Doctor a mi compañero de oficina le han diagnosticado tuberculosis, estamos todos asustados, ¿todavía hay tuberculosis? ¿No era una enfermedad erradicada?

Estas preguntas son relativamente frecuentes en consulta y quisiera tranquilizar a los pacientes y explicar cómo se actúa en estas circunstancias.

El riesgo de infección tuberculosa es muy variable y no necesariamente requiere un contacto íntimo y prolongado con el enfermo si bien en ambientes con buena ventilación y soleados el riesgo de infección es bajo.

 

La fuente de infección  la constituye el paciente enfermo de tuberculosis pulmonar, en nuestro caso nuestro compañero de oficina, que expulsa secreciones con bacilos en las gotas de pequeño tamaño (1 a 5 μ de diámetro) que se eliminan al toser o estornudar, y que al ser inhalados por quienes estamos a su alrededor  llegan a nuestros alvéolos pulmonares, causando un nuevo paciente infectado. Pero como veremos no es lo mismo estar infectado que ser enfermo de tuberculosis.

Tendremos una mayor probabilidad de infectarnos si nuestro compañero de trabajo es bacilífero, es decir, si en el análisis de su esputo mediante una tinción aparecen bacilos ácidos alcohol resistente que es una de las características que tienen las micobacterias (familia de microorganismos a la que pertenece la tuberculosis).

Hay otros pacientes con baciloscopia negativa en los que solo se aísla la micobacteria tras cultivar el esputo en un medio adecuado, cultivo de Lowestein,  estos pacientes tienen menor capacidad de contagiar

Como decía antes, infectarse no es sinónimo de desarrollar la enfermedad tuberculosa. En el 90% de los nuevos infectados  la respuesta inmunitaria evitará  el desarrollo de enfermedad clínica ; los bacilos permanecen en estado latente dentro de los ganglios, y la única prueba de que el sujeto está infectado es la presencia de una reacción tuberculínica  positiva, es decir una prueba de mantoux positiva. En el otro 10% la infección progresa a enfermedad y se producen manifestaciones clínicas de tuberculosis (fiebre, tos, expectoración, cansancio, pérdida de peso, esputos con sangre…). El riesgo de progresión a enfermedad es máximo los dos primeros años tras la infección.

Las personas con  diabetes, silicosis, tratamientos inmunosupresores, insuficiencia renal crónica, neoplasias (sobre todo de cabeza y cuello), enfermedades hematológicas (leucemias y linfomas), malnutridos (pérdida de peso >10% del peso corporal), alcoholismo, adictos a drogas por vía parenteral (sobre todo en personas en precaria situación económica, social y/o sanitaria), gastrectomizados, bypass yeyuno-ileal y, sobre todo, con infección por VIH/SIDA tendrán mayor riesgo de pasar de infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa.

Cuando se detecta un caso de tuberculosis hay que hacer un estudio de contactos para investigar posibles contagios y evitar una microepidemia.

En estos estudios tendremos que considerar que el periodo en el que el paciente es contagioso empieza tres  meses antes de ser diagnosticado en los casos de pacientes bacilíferos, y un mes antes en los no bacilíferos e identificar que personas han tenido contacto con el enfermo en este periodo de tiempo.

El estudio de contacto se debe realizar en el ámbito familiar y/o en los contactos diarios de más de 6 horas de los últimos 3 meses o 1 mes según el enfermos sea bacilífero o no, como hemos explicado arriba, siguiendo un sistema de círculos concéntricos  o de la piedra en el estanque.

Se inicia la investigación por los contactos de mayor riesgo (primer círculo) y se va extendiendo el estudio por los círculos siguientes hasta que la prevalencia de infección encontrada sea la prevista para dicha población. Si en algún círculo se detecta la presencia de un nuevo caso bacilífero, entre sus contactos debe iniciarse un nuevo estudio en círculos concéntricos empezando por los contactos íntimos y luego por los proximos habituales

a) Contactos íntimos o convivientes: aquellos que viven en el mismo domicilio del caso, parejas sexuales habituales o tienen una relación que implique contacto continuado y estrecho con el paciente (mayor de 6 horas al día). También se incluyen en este grupo (aunque la duración fuese menor de 6 horas) a los niños menores de 5 años y las personas con alteración del sistema inmunitario, o cuando la fuente de infección forma parte de una microepidemia.

b) Contactos próximos habituales: compañeros de trabajo(nuestro caso) o colegio del enfermo, amigos o parientes que mantengan relación habitual con él (menor de 6 horas al día), sin que cumplan las condiciones del punto anterior.

c) Contactos casuales: aquellos que sólo han mantenido una relación esporádica con el caso.

 

Una vez identificados los contactos se procederá a su estudio, que incluirá:

1.-Realización de una entrevista cuidadosa en la que se pregunta a los contactos si presentan algún síntomas respiratorios , si tienen antecedentes de enfermedad tuberculosa  y si saben si estan vacunados o no de tuberculosis(vacunación BCG). También se pregunta a los contactos si tienen constancia de de haber tenido una prueba de la tuberculina (mantoux) previo. Finalmente hay que identificar a aquellos contactos que en caso de infectarse tienen mayor riesgo de pasar de infección a enfermedad tuberculosa es decir aquellos que presentan alguno de los factores de riesgo arriba mencionados: diabetes, silicosis, tratamientos inmunosupresores, insuficiencia renal crónica, neoplasias (sobre todo de cabeza y cuello), enfermedades hematológicas (leucemias y linfomas), malnutridos (pérdida de peso >10% del peso corporal), alcoholismo, adictos a drogas por vía parenteral (sobre todo en personas en precaria situación económica, social y/o sanitaria), gastrectomizados, bypass yeyuno-ileal y, sobre todo, con infección por VIH/SIDA.

2.-Realizacion de la prueba de tuberculina.

Para el diagnóstico de la infección tuberculosa se emplea la prueba de la tuberculina, que consiste en la aplicación intradérmica en la superficie anterior del antebrazo (técnica de Mantoux), de 0,1 ml de tuberculina (PPD –siglas de purified protein derivative), haciendo la lectura a las 48-72 horas. La lectura tiene que hacerse siempre por personal entrenado, midiendo el diámetro transversal al eje mayor del antebrazo de la induración producida y registrando la lectura en milímetros.

La interpretación de la prueba de la tuberculina se hace del siguiente modo:

En el contexto de un estudio de contactos se consideran positivas (independientemente de que la persona esté o no vacunada con BCG) las induraciones > 5mm en VIH positivos, inmunodeprimidos, contactos íntimos de pacientes bacilíferos, personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua no tratada, así como en edad pediátrica.

La vacunación con BCG complica la interpretación de la prueba de la tuberculina porque puede producir falsos positivos, especialmente si se administró después del primer año de vida. En las personas que están vacunadas con BCG se puede considerar positiva una prueba de tuberculina > 15 mm excepto si se encuentran en alguna de las situaciones  de riesgo expuestas anteriormente. Se estima que entre 5 y 15 mm a mayor diámetro de induración, mayor es la probabilidad de que la respuesta se deba a infección tuberculosa.

En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de laboratorio IFN-γ para el diagnóstico de la infección tuberculosa permitiendo discriminar a los individuos infectados por M. tuberculosis de los que han recibido la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias. Además, incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos.

En vacunados con BCG y mayores de 55 años, así como en las personas incluidas en

programas de detección de conversión tuberculínica a través de screening periódicos de infección tuberculosa, es necesario evaluar el efecto “booster”, por lo que a los que presenten un primer test negativo se les administrará un segundo test una semana más tarde, siendo este segundo resultado el que se tendrá en cuenta .

La prueba de la tuberculina se realizará lo antes posible tras la detección del caso índice y se repetirá a las 8 o 12 semanas si la primera ha sido negativa. No se administrará en aquellos pacientes que se sepa que ya fueron positivos

Tras haber realizado la prueba de tuberculina podremos clasificar a los contactos en tuberculín positivos y en tuberculín negativos.

A los tuberculín positivos y a contactos íntimos de enfermos en el caso que sean bacilíferos se les realizará una radiografía de tórax para descartar enfermedad tuberculosa ( La existencia de lesiones radiológicos nos hará sospechar enfermedad tuberculosa si bien el diagnostico siempre debe ser por detección de la micobacteria tuberculosa bien por tinciion o por cultivo es decir es un diagnóstico microbiológico).

Tras este proceso estaremos en condiciones de clasificar a los contactos en tres grupos: no infectados, infectados o enfermos y su médico podrá actuar en consecuencia tratando la infección (profilaxis) o tratando la enfermedad.